¿Qué es un seguro médico de reembolso?

/  —  por Equipo Doctor i

Un seguro médico de reembolso es aquella modalidad de póliza de salud que permite al asegurado acceder a médicos, hospitales y clínicas que no se encuentren necesariamente concertados con la entidad aseguradora que haya elegido.

Si te decantas por esta modalidad de seguro de salud, no estarás obligado a valerte del cuadro médico incluido en tu compañía aseguradora. Podrás, por el contrario, acudir al especialista o centro médico que desees. En este último caso, deberás adelantar de tu bolsillo el pago del servicio de que se trate, y luego la compañía te devolverá el importe de la factura pagada o un porcentaje de la misma, en función de las condiciones establecidas en la póliza que hayas firmado.

¿Cómo funciona un seguro médico de reembolso?

En principio, los seguros de reembolso de gastos médicos funcionan de manera análoga a las tradicionales pólizas de cuadro médico. Esto significa que puedes acudir sin problema a las clínicas, hospitales o centros médicos que estén concertados con tu compañía aseguradora, sin ningún coste adicional.

La particularidad del seguro médico de reembolso es que te ofrece además la posibilidad de poder acudir a un médico, centro u hospital de tu elección, aunque no se halle dentro del cuadro médico de la entidad. En tal caso, la aseguradora te reembolsará el total o un porcentaje determinado de los gastos médicos que hayas tenido que satisfacer.

Solicitud de reembolso

A la hora de hacer efectivo el reembolso de gastos médicos, cada compañía fija sus propios procedimientos y plazos. La norma habitual es solicitarlo por medio del envío y/o presentación de la correspondiente factura, junto con un formulario debidamente cumplimentado. Tras la recepción de tales documentos, la aseguradora suele llevar a cabo el reembolso en un plazo que oscila entre los 5 y 15 días laborables.

Cobertura y límites de los seguros médicos de reembolso

La cobertura de un seguro médico de reembolso es idéntica a la de uno de cuadro médico. Por consiguiente, tendrás derecho a asistencia primaria, servicio de ATS, especialistas, pruebas diagnósticas, urgencias médicas, intervenciones quirúrgicas, hospitalización y, en general, a todos aquellos servicios que corresponden a una póliza normal de salud, en función de las condiciones que hayas pactado en esta.

Podrás hacer uso de tales coberturas tanto dentro como fuera del cuadro médico del que disponga la aseguradora con la que hayas validado el contrato. Si haces uso de ellas fuera del cuadro médico, la compañía te reembolsará los gastos ocasionados, aunque dentro de unos límites que deberán venir señalados en la póliza.

¿Qué límites tiene un seguro de reembolso de gastos médicos?

Al suscribir un seguro médico de reembolso, deben venir claramente establecidos en la póliza los límites de reembolso que van a regir. En este sentido, cada compañía suele determinar en las condiciones generales y/o particulares de la póliza una cantidad global máxima por año y asegurado, más allá de la cual no se reembolsarían nuevos gastos.

Independientemente de este límite global, el reembolso por parte de la compañía aseguradora puede ser total o parcial, según el porcentaje contratado al firmar la póliza. Lo habitual es que esta suela cubrir entre el 80 % y el 100 % de los gastos. No obstante, la proporción dependerá siempre de lo que hayas pactado con tu compañía.

¿Cuáles son las ventajas de suscribir un seguro médico de reembolso?

Son dos las ventajas más importantes que te proporciona un seguro de reembolso de gastos médicos:

  • La tranquilidad y libertad para poder elegir al médico de cabecera o especialista que prefieras.
  • La facultad de, según tus preferencias, poder decantarte por la clínica o centro hospitalario de tu elección.

Esta clase de seguro médico es idónea cuando quieras acudir a especialistas que, por la razón que sea, no quieren trabajar con compañías aseguradoras. También vendría a ser muy ventajoso en aquellos supuestos en los que el cuadro médico concertado que tengas en tu ciudad de residencia resulte bastante limitado.

¿El seguro médico de reembolso es válido en el extranjero?

Lo habitual es que el seguro médico de reembolso abarque también la asistencia en viaje y los servicios médicos de urgencia en el extranjero. El límite máximo cubierto en tales situaciones dependerá, no obstante, de lo que hayas contratado con la compañía aseguradora.

Esta cobertura en el extranjero te permite viajar con la tranquilidad de saber que, frente a cualquier problema médico que pueda surgirte, estarás asegurado al 100 %. Los reembolsos en caso de asistencia médico-sanitaria en el extranjero también suelen cubrir entre el 80 % y el 100 % de los gastos, en función de la compañía y del tipo de póliza que contrates.

Equipo Doctor i

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